東京都：在宅人工呼吸器使用難病患者非常用電源設備整備事業

1　申請から支払までの流れ
（1）交付申請→（2）（都）交付決定通知→（3）物品購入→（4）実績報告→（5）（都）確定通知→（6）（都）支払
※補助金の交付決定前に購入した物品は、補助対象にはなりませんのでご注意ください。
※交付決定通知は交付申請後、1か月程度で送付いたします。
※交付申請書・実績報告書の提出については、以下2、3のとおりです。

2　交付申請書の提出　
下記書類をご提出ください。詳細は「交付申請について」をご確認ください。
提出された書類の内容を適当と認めたときは、交付を決定し、決定内容を申請者に通知します。
在宅人工呼吸器使用難病患者非常用電源設備整備事業補助金交付申請書(別記第1号様式）
所要額調書
交付基本額内訳書
個別申請調書
申請理由書
申請者（医療機関）の印鑑証明書
難病医療受給者証の写し（臨床調査個人票又は診断書※の写し）
見積書
※診断書を提出する場合は、以下の事項を必ず記載してください。
（1）患者氏名、生年月日、住所
（2）疾病名（指定難病の場合は告示番号も記載）　※本事業の対象となる疾病名を記載してください。
（3）人工呼吸器使用状況（装着時間）
（4）診断書を作成した医師の所属（医療機関名や診療科）、氏名

3　実績報告書の提出
発電機等を購入後、下記書類をご提出ください。詳細は「実績報告について」をご確認ください。
在宅人工呼吸器使用難病患者非常用電源設備整備事業補助金事業実績報告書（別記第3号様式）
精算額調書
交付基本額内訳書（精算）
個別報告調書
納品書の写し
支払金口座振替依頼書

■申請書送付先
〒163－8001
東京都新宿区西新宿2－8－1　東京都庁第一本庁舎29階南側
東京都保健医療局保健政策部疾病対策課　在宅人工呼吸器使用難病患者非常用電源設備整備事業担当宛て
電話：03－5320－4477